“ゲノムドクター＆キャスター”セミナー申込み

「臨床ゲノム医療研究会」では、随時研究会を開催しております。詳細については、各ページをご確認ください。

“ゲノムドクター&キャスター”セミナー申込書（兼臨床ゲノム医療研究会入会申込書）

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セミナー日程
ご氏名（漢字）
ご氏名（カナ）
性別	男性女性
生年月日	（西暦）年月日
ご勤務先
お役職
所在地	都道府県市区町村丁目番地
電話番号
FAX番号
メールアドレス
ご自宅住所	都道府県市区町村丁目番地
郵送物希望送付先	勤務先自宅
受講コース	ドクターコース／¥40,000（受講料¥30,000、研究会年会費¥10,000）キャスターコース／¥6,000
同日午後セミナー	当日14:00～17:30（予定）の当別講座にも参加する。参加しない。

記入漏れ、間違いがないかもう一度ご確認をお願い致します。